转发陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法和陇南市市直城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知
甘肃省陇南市人民政府办公室
转发陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法和陇南市市直城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法的通知
陇政办发〔2010〕83号
各县（区）人民政府，市直各单位：
经市政府会议讨论同意，现将市人力资源和社会保障局关于《陇南市市直城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法》和《陇南市市直城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》转发你们，请结合实际，认真学习，遵照执行。
二○一○年五月二十日
陇南市（市直）城镇职工基本医疗保险住院费用结算管理办法
第一条 为了进一步加强医疗保险服务管理，提升管理水平，有效控制医疗费用支出，维护参保人员和医疗机构的权益，确保医疗保险健康运行，基金达到收支平衡，按照原劳动和社会保障部等五部委《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号）、陇南地区《城镇职工基本医疗保险实施细则》（陇署办发[2002]21号）的精神，结合市直城镇职工基本医疗保险运行情况，制定本办法。
第二条 住院申报程序。参保人员患病须到定点医疗机构就医。确需住院治疗的，由主治医生开具住院通知单，参保患者或亲属持单位介绍信和医疗保险证，到市社保局申报批准后，办理住院手续。用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的，不予办理住院申报，不享受基本医疗保险待遇。
第三条 住院费用的结算方式。参加城镇职工基本医疗保险人员所发生的住院费用由参保人员和社保局与定点医疗机构分别结算。凡属基本医疗保险政策规定由个人负担的起付标准、个人应自负的比例，参保人员出院时直接与定点医疗机构以现金方式结算；剩余部分医疗费用由市社保局按“分级定额，总量控制，定期核结”的办法与定点医疗机构以转帐的方式结算。市社保局每年与定点医疗机构通过年审签定服务协议书，引入竞争机制，实行动态管理。
第四条 分级定额标准。市社保局以各定点医疗机构前三年（07、08、09年）出院患者平均费用为基础，扣除基本医疗保险支付范围外的费用，合理确定结算管理办法实施后第一年度定额标准。以后年度每年由市社保局按不同级别医院上年度住院人员的平均费用，剔除基本医疗保险支付范围外的费用后，核定与各级医疗机构每人次的住院费结算定额标准。
第五条 统筹基金的结算支付范围。
1、凡属《陇南地区城镇职工基本医疗保险住院病种目录》中的病种，住院时可由统筹基金按规定支付。
2、纳入《甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录》的药品费用和《甘肃省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理暂行办法》中规定支付的医疗费用，可由统筹基金支付。
第六条 统筹基金拨付。市财政局按年初核定的基本医疗保险费用，按月拨付市社保局；市社保局按结算程序与定点医疗机构结算。
第七条 统筹基金的结算程序。定点医疗机构应在每月5日前填报上月出院人员的《住院医疗费用拨付审批表》、《住院费用结算单》，并附住院人员的《医疗保险证》、住院费用清单，由市社保局审核后，在5个工作日内向定点医疗机构支付定额标准的90%，剩余10%的定额根据每半年对定点医疗机构的考核情况（考核办法另行制定）支付。年终考核时，若实际发生的医疗费在定额标准90%以下的，按实际发生数结算，并对该定点医疗机构适当给予奖励；实际发生的医疗费在定额标准的90%-110%范围内，则按定额标准结算；实际发生的医疗费为定额标准的110%-120%的，对超过部分社保局支付50%；定额标准120%以上的医疗费由医疗机构负担。
第八条 统筹基金在支付住院费用时设立起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由参保人员自付。
（一）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准，一级医院400元，二级医院500元，三级医院600元；职工医疗保险年度内最高支付限额为40000元;
（二）超出最高支付限额费用由大额医疗保险补助。
第九条 起付标准以上和最高支付限额以下部分的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例（见下表）。确因病情需要，凡使用《三个目录》以外的治疗项目和用药，医疗机构必须征求患者或家属意见，签字同意，才能使用。乙类药品费用由个人负担15%、特殊检查和治疗费用由个人负担20%，其余计入医疗费总额。
住院医疗费用档次
职工个人自负
比例（%）
退休人员自负
比例（%）
起付线—20000元以内的
15
13
20001—40000元以内的
13
11
40000元以上的
10
8
第十条 住院费用的审核方法。定点医疗机构应根据工作需要设立相应的工作机构，配备熟悉基本医疗保险政策的专门人员负责核算参保患者所发生的住院费用，按要求认真准确填写各种表格。医疗机构应配备微机对医疗费进行核算（软件由市社保局统一开发）。市社保局要定期或不定期地抽查医疗机构的费用审核情况，查看有关病历资料和询问参保患者时，定点医疗机构要积极配合。如发现问题，按服务协议有关条款进行处罚。
第十一条 按照基本医疗保险的有关规定及服务协议确定的转院比例，确须转往外地住院治疗的参保人员，以及按规定在外地出差和休探亲假期间因患急症住院时所需医疗费，先由本人垫付，治疗结束后，凭住院费用结算单和有关病历资料到社保局办理报销手续。凡经市社保局审核确认的异地安置退休人员的住院医疗费，按上述办法报销。
第十二条 定点医疗机构应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则，进一步规范医务人员的医疗服务行为。制定相关配套制度，明确分管领导责任，确定专职人员，加强内部管理，杜绝违规现象的发生。定点医疗机构的收费标准应接受市物价部门的监督检查。定点医疗机构如发生违规行为的，一经查实，由市社保局扣除相应的违规费用。
第十三条 对自然灾害、突发性疾病、流行和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由市政府综合协调解决。
第十四条 县（区）参照本办法制定本县（区）实施细则。
第十五条 本办法自发布之日起实施，有效期五年。
陇南市（市直）城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法
第一条 为加强市直基本医疗保险个人账户规范管理，参照《陇南地区城镇职工基本医疗保险实施细则》（陇署办发[2002]21号）之规定，制定本办法。
第二条 市直城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户实行刷卡管理。IC卡由市社保局统一制发。IC卡制作的工本费由参保人员个人负担。
第三条 IC卡用于记录参保人员的基本情况和个人账户资金的收支情况。
第四条 个人账户资金的构成：
（一） 参保人员个人缴纳的基本医疗保险费（2％）全部划入个人账户。
（二） 单位缴纳的基本医疗保险费，在职职工按缴费工资的1.6％划入； 退休人员按缴费工资的3.8％划入。
（三） 以上两部分的利息收入。
第五条 个人账户资金的录入：
（一）市社保局为参保人员建立个人缴费台帐及个人账户资金划转记录台帐。
（二）市社保局应逐月审定参保人员个人账户划转记录情况，并按时足额划拨个人账户。
（三） 个人账户由用人单位和市社保局定期核对。
第六条 参保人员个人账户的使用范围：
（一） 在定点医疗机构门诊就医的医疗费用；
（二） 定点零售药店购药的费用；
（三） 其它应由个人负担的医疗费用。
第七条 用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的，暂停划转个人账户，待年度内缴清费用后，再划转。
第八条 市社保局为参保人员设置个人账户，发放IC卡，并建立个人账户微机管理系统。用人单位负责本单位参保人员IC卡的领取和发放。定点医疗机构、定点零售药店配备刷卡机，并负责个人账户的结算和记录。
第九条 参保人员到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，凭IC卡进行结算。
第十条 市社保局对个人账户实行统一管理，并定期或不定期检查个人账户的有关情况。用人单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店应予以配合。
第十一条 参保人员个人账户的资金，按城乡居民同期存款利率计息，经核定后划入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，节余资金可结转使用，不得提取现金，不得透支。
第十二条 驻武都城区外的参保人员和异地安置的退休人员不发放IC卡，其个人账户的资金按季度或按年度发放给参保单位，由单位转发本人。
第十三条 参保人员在本市范围内工作调动的，若调入单位已参保，则办理相关手续，其IC卡和个人账户继续使用；若调入单位没有参保，个人账户使用至无余额为止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。参保人员在本市范围外工作调动的，其个人账户资金余额一次性发放给本人，并由市社保局收回IC卡。
第十四条 参保人员与参保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳基本医疗保险费的，其个人账户使用至无余额止，IC卡暂停使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。
第十五条 参保人员死亡后，个人账户资金余额依据《中华人民共和国继承法》的规定，由其生前指定的受益人或合法继承人依法继承。若指定的受益人或合法继承人已参加基本医疗保险，个人账户资金余额转入指定受益人或合法继承人的个人账户，并由市社保局收回死亡人员的IC卡；若指定的受益人或合法继承人未参加基本医疗保险，个人账户资金余额一次性发给指定受益人或合法继承人，由市社保局收回死亡人员的IC卡。
第十六条 参保人员的IC卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由用人单位向市社保局申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成的个人账户资金损失，由参保人员本人负责。
第十七条 参保人员有权查询本人个人账户的资金情况，对个人账户资金筹集、使用和管理实施监督。市社保局和用人单位对参保人个人账户资金余额一年核对一次，并由用人单位向参保人员公布。
第十八条 IC卡的记录权属市社保局。用人单位或参保人涂改、伪造、盗用IC卡的，一经发现立即没收。对由此造成基本医疗保险基金严重损失的，移交司法机关处理。
第十九条 参保人员个人账户，年初进行一次性核定。当年内其个人账户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。
第二十条 定点医疗机构和定点零售药店依据参保人员的IC卡作为其就医和购药的凭证，并以此进行费用结算，核减个人账户基金,在每季度5日前报送上季度医疗费用、购药费用凭证，到市社保局审核后办理拨付手续。
第二十一条 定点医疗机构和定点零售药店每年应向用人单位和市社保局提供个人账户资金使用情况汇总表，以及平时掌握的个人账户资金情况。
第二十二条 县（区）参照本办法制定本县（区）实施细则。
第二十三条 本办法自发布之日起实施，有效期五年。
民政部关于开展“农村社区建设实验全覆盖”创建活动的通知
民政部
民政部关于开展“农村社区建设实验全覆盖”创建活动的通知
民发〔2009〕27号
各省、自治区、直辖市民政厅（局），新疆生产建设兵团民政局：
为巩固农村社区建设实验工作的阶段性成果，扩大受益面，促进农村经济社会又好又快发展，我部决定开展“农村社区建设实验全覆盖”创建活动，现就有关事项通知如下：
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，以农村社区建设规划为引领，以农村社区公共服务设施建设为抓手，以提高农村社区管理和服务能力为重点，以完善农村基层社会管理体制为保障，深入推进农村社区建设实验工作，推动各个层面确定的农村社区建设实验单位在较短的时期内尽快实现实验工作全覆盖，让更多的农村居民从中受益。
二、创建标准
（一）领导协调机制的全覆盖。县乡两级建立有党委政府领导、民政部门牵头、有关部门协同、社会力量参与的农村社区建设领导体制和工作机制，各有关职能部门在农村社区建设中职责明确、政策到位、工作有力，形成推进农村社区建设整体合力。社区（村）一级成立有相应的协调共建机制。农村社区建设工作纳入党委政府重要议事日程，纳入本地区经济社会发展规划，纳入政府财政预算，有稳定的经费投入机制，各项资金合理统筹。
（二）社区建设规划的全覆盖。制定有农村社区建设规划，农村社区建设的指导思想、工作原则、目标任务和保障措施明确，农村社区的设置模式、分布范围、功能定位、社区服务设施建设标准和投资方式合理，农村社区建设的步骤可行。社区建设规划既能满足农村社区化管理服务的新要求，又能与本地经济社会发展规划和新农村建设规划有机衔接。辖区内全部农村地区都按照规划要求开展了农村社区建设实验工作。
（三）社区综合服务设施的全覆盖。农村社区全部建有或规划建有综合服务中心，初步形成了以综合服务设施为主体、专项服务设施为配套、服务站点为补充的社区服务设施网络。社区服务设施幅射半径一般不超过2-3公里，社区居民步行前往一般不超过20分钟。综合服务设施布局合理、功能整合、使用方便、利用率高，能够为农村居民提供安全、方便、就近、快捷的生产生活服务，建设和维护所需的资金和人员落实到位。
（四）社区各项服务的全覆盖。初步构筑起社区基本公共服务、志愿服务和互助服务、社区服务业相衔接的农村社区服务体系。以社会救助、社会福利、社会治安、医疗卫生、计划生育、文教体育为主要内容的公共服务覆盖到农村社区，群众性的志愿服务和互助服务活动普遍开展。兴建了一批有助于改善农民生产生活条件、方便农民消费需求的农资供销、农产品经营、农村金融、农业科技类社区服务业网点。农民群众对社区服务能力和服务质量基本满意。
（五）社区各项管理的全覆盖。农村社区组织体系完善，社区党组织（村党组织）领导的充满活力的基层群众自治机制健全，社区民间组织、驻社区单位和社区居民在社区管理中的作用充分发挥。建立了一支专兼职相结合的农村社区工作队伍，其工资和福利待遇得到切实解决。推行了社区志愿者登记注册制度，初步形成一支较为稳定的志愿者队伍。外来人口能参与社区管理与服务，驻在农村社区的机关、部队、学校和企事业单位与社区建立了多种形式的资源共享、共驻共建机制。
三、工作要求
（一）以人为本。创建活动中要切实尊重农村居民的主体地位，保障农民的知情权、参与权、表达权、监督权，把满足农民群众需要作为全部工作的出发点和落脚点。在农村社区规划、建设、管理等各个环节都要听取农民意见、吸纳农民参与、支持农民当家作主，使创建活动真正成为给广大农民群众带来实惠的民生工程和民心工程。
（二）因地制宜。创建活动要从实际出发，充分考虑当地经济社会发展水平和农民承受能力，因地制宜、因势利导、因陋就简，有效整合资金、资源、资产，避免重复建设，防止为兴建社区服务设施而增加农民负担、产生新的乡村债务。注重强化优势，突出区域特色、农村特色、民族特色，对不同类型和建设模式的农村社区实行分类指导、分层推进、分批解决，不搞“一刀切”，切忌形式主义。
（三）分级创建。创建活动要以社区为基础，在不同层面开展各具特色的创建活动，形成上下联动、整体推进的局面。民政部重点抓全国农村社区建设实验单位的全覆盖创建工作，省（自治区、直辖市）、市（地、州）、县（市、区）、乡（镇）要分别抓好各自确定的农村社区建设实验单位的全覆盖创建工作。要以创建活动为抓手，凝聚各方力量，整合各方资源，发挥各自优势，形成共同参与创建的合力。
（四）择优宣传。本次创建活动不搞统一模式、不搞集中命名表彰活动，成熟一个宣传一个。民政部确定的全国农村社区建设实验单位只要达到创建标准就可以向民政部申请自荐，经评估合格后，即以“全国农村社区建设实验全覆盖示范单位”名义进行宣传推广。省级以下农村社区建设实验全覆盖示范单位的宣传推广由各地自行组织开展。
四、保障措施
（一）加强组织领导。开展农村社区建设实验全覆盖示范单位创建活动，是深化农村社区建设实验工作、推动形成城乡经济社会一体化新格局以及促进城乡基本公共服务均等化的重要措施，各地要充分认识这项活动的重要意义，采取积极有效措施，推动创建活动持续、健康开展。
（二）加强宣传培训。要采取广大农民群众喜闻乐见的形式，深入宣传开展农村社区建设实验工作的目的和意义，提升创建活动的社会影响，引导社会各界关心、支持、参与农村社区建设。要在新闻媒体上广泛宣传推广示范单位推进农村社区建设的好经验、好做法，营造良好社会氛围，促成以点带面的工作态势。要继续做好各级民政干部和社区工作者培训工作，强化其开展农村社区建设的认识和能力，提高农村社区建设整体水平。
（三）加强督促检查。各创建单位要结合自身实际进行经常性督促检查，地方各级民政部门要切实履行责任，加大督查力度，指导各地查找共性问题、研究疑难问题、解决重点问题，确保创建活动取得实效。
各地创建活动的进展情况和好经验、好做法，要及时报部基层政权和社区建设司。
附件： 全国农村社区建设实验全覆盖示范单位自荐表
二〇〇九年三月六日